SIC.

Uusimmassa 24.2.2012 julkaistussa Lääkärilehdessä on erinomainen pääkirjoitus geriatrisen osaamisen tärkeydestä vanhusten avuntarpeen vähenemiseen. Kaiken perusteena on kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin toteutuminen (comprehensive geriatric assesment, CGA), mikä valitettavasti harvoin kiireisessä perusterveydenhuollossa toteutuu saati akuuttipäivystyksestä puhumattakaan.

Päivytykseen joutuva iäkäs on aina monessakin mielessä suuressa riskissä. Lääkärilehden pääkirjoitusta seuraavassa artikkelissa kuvataan Helsingin Haartmanin sairaalan päivystyksen nykyistä käytäntöä. Iäkkäät potilaat priorisoidaan, vanhus ei voi odottaa, sillä iäkkäällä ei useinkaan ole reservejä millä kompensoida sairauden aiheuttamaa akuuttia voinnin laskua. Ensiavussa tulisi tehokkaasti pyrkiä tunnistamaan ne iäkkäät, joidenka päivystykseen hakeutumisen taustalla on todellinen vakava sairaus ja pyrkiä hoitamaan voinnin laskua aiheuttava syy ripeästi. Kokonaisuus huomioiden on tärkeää myös selvittää mikä oli vanhuksen toimintakyky ennen päivystykseen tuloa ja mikä tässä todella on muuttunut. Iäkkään makuuttamiselle päivystyksessä turhaan ei ole mitään perusteita, sillä aiheeton lepo on vanhuksen toimintakyvyn turma.

Iäkkäiden kuntoutuksen kannattavuudesta kun on tieteellistä näyttöä.

Geriatrisia haasteita

Väestö ikääntyy Suomessa valtavalla vauhdilla, mikä luo ei ainoastaan yhteiskunnallisesti vaan lääketieteellisesti omat merkittävät haasteensa. Tällä hetkellä väestöstä yli 65-vuotiaita on 15 % eli noin 800 000 henkilöä. Ennusteiden mukaan 30 vuoden kuluttua joka neljäs suomalainen on yli 65-vuotias. Geriatrissa pyritään iäkkään kokonaisvaltaiseen arvioon, jonka tavoitteena on olla pohjana hänen terveyden-, ja sairauden hoidolle ja näiden seurannalle ja tarvittaessa myös kuntoutukselle. Ideaali tilanteessa tämä kokonaisarvio tapahtuisi moniammatillisena yhteistyönä lääkärin, sairaanhoitajan, potilaan ja hänen omaisensa kanssa, sillä usein juuri lähiomainen on iäkkään arkielämän paras asiantuntija ja arvioija.

Onnistuneen ikääntymisen esteenä voi olla useita toimintakykyyn vaikuttavia tai sitä heikentäviä puutteita tai sairauksia. Näkö ja kuulo huononevat. Aliravitsemus, D-vitamiinin puute ja sarkopenia (lihaskato) alistaa kaatumisille ja luun murtumille. Iäkkään taloudelliset huolet, yksinäisyys tai toisaalta kaltoinkohtelu, alkoholin käyttö tai mielenterveyden ongelmat ovat todellisia arkipäivän ongelmia. Arjessa pärjäämistä voi heikentää myös yötä päivää jatkuvat kivut, kävely on hidasta ja vaikeaa, ”huimoo ja ahistaa” ja tasapainoa on vaikea ylläpitää. Unikaan ei tunnut niin makelta kuin ennen. Apua ei aina tahdo saada, jos sitä tarvitsisikin. Yksi merkittävimmistä toimintakykyä heikentävistä sairauksista ovat iän myötä lisääntyvät ja alidiagnosoidut muistihäiriöt. Seuraavassa tiivistän yhden mielestäni tärkeän huomionarvoisen geriatrisen ongelman, iäkkään lääkehoidon.

Monilääkitys. Näyttöön perustuva lääketiede on osoittanut, että oikein suunniteltu lääkehoito ehkäisee ja parantaa sairauksia, lievittää oireita ja myös edistää toimintakykyä. Ikääntyneet sairastavat paljon ja käyttävät siitä syystä myös paljon lääkkeitä. Vain pienessä osassa lääketutkimuksista on kuitenkin ollut mukana yli 75-vuotiaita ja käytännössä iäkkäitä valitettavasti hoidetaan kuten nuorempia. Itse asiassa usein käytetyn monilääkityksen vaikutuksista tiedetään vain varsin vähän. Koska monilla iäkkäillä on useita sairauksia ja etenkin ns. yhdistelmä-valmisteita käytetään yhä enemmän, kasvaa vaikuttavien lääkeaineiden määrä helposti yli kymmenen. Lääkkeiden yhteisvaikutuksista tiedetään vain vähän, koska farmakodynamiikka (jakautuminen, poistuminen) on iäkkäillä yksilöllistä. Haitallisia yhteisvaikutuksia voi esiintyä jopa 15 %:ssa monilääkitystapauksista. Kaksi kolmesta yli 75-vuotiaasta käyttää vähintään kuutta lääkettä samanaikaisesti. Vähintään kymmentä lääkettä samanaikaisesti käyttää lähes 30 prosenttia vanhuksista, kun täysin lääkkeettömiä yli 74- vuotiaita on vain noin 1 %. Yleisesti ottaen naiset käyttävät lääkkeitä enemmän kuin miehet, ja lääkkeidenkäyttö yleistyy selvästi iän myötä.

Valitettavasti juuri väsyttävien (uni- ja nukahtamislääkkeet) ja rauhoittavien lääkkeiden käyttö on runsasta: 40 % iäkkäistä lääkkeiden käyttäjistä käytti vuosina 1998–99 jotakin näihin ryhmiin kuuluvaa keskushermostoon vaikuttavaa lääkettä. Kuopio 75+ -tutkimuksen mukaan psyykenlääkkeiden käyttö on yleisempää juuri väestömme iäkkäimmällä ja hauraimmalla ryhmällä, 85 vuotta täyttäneillä. Tutkimusten mukaan etenkin juuri unilääkkeiden käytön on todettu yleistyvän iän myötä, miehillä aina 100- vuotiaaksi saakka, kun naisilla käyttö on yleisintä 85–89 vuotiaiden ikäryhmissä. Pohjoismaista vain Islannissa käytetään unilääkkeitä enemmän kuin Suomessa. Yleisesti ottaen on huomiotavaa, että laitoshoidossa olevat iäkkäät käyttävät vielä selvästi enemmän lääkkeitä kuin kotonaan asuvat.

Vanhusten lääkehoidon tärkeimmät haasteet liittyvät toisaalta monilääkitykseen ja toisaalta näyttöön perustuvien hoitojen liian vähäiseen käyttöön. Eräitä ikääntyneille sopimattomia lääkkeitä pitäisi välttää mahdollisimman pitkälle. Monilääkitykseen liittyy joka tapauksessa aina yhteis- ja haittavaikutusten riski. Iän karttuessa elimistössä tapahtuu monia muutoksia, jolloin lääkeaineenvaihdunnassa tapahtuvat muutokset altistavat ikääntyneet erityisen herkiksi monille lääkeaineille ja niiden haittavaikutuksille. Valtakunnallisen terveydenhuollon katseet on käännetty tavoitteena purkaa iäkkäiden laitosmuotoisen hoidon rakenteita ja pyrkiä tukemaan yhä vankemmin iäkkäiden kotona asumista. Tällä hetkellä jo iso osa iäkkäistä asuu omassa kotonaan, tulevaisuudessa näiden iäkkäiden määrä tulee yhä kasvamaan. Siten myös lääkkeiden käyttöä säännllisesti ja kriittisesti arvioimalla sekä sitä järkiperäistämällä iäkkäiden toimintakykyä kyetään ylläpitämään tai jopa lisäämään, kotona asumista sekä siellä itsenäistä selviytymistä tukemaan entisestään. On todettu, että juuri iäkkäiden lääkityksen suunnittelu on yksi 2000-luvun terveydenhuollon suurista geriatrisista haasteista.

Punariisilläkö kolesterolien kimppuun?

Ihmiskehon kolesteroli, jota saadaan sekä ravinnosta että solujen uudistuotantona, on elintärkeä rakennusaine elimistömme kaikille soluille. Ongelmaksi kolesterolin katsotaan muodostuvan, kun sitä on elimistössä liikaa. Vuoden 2010 lopulla aiheesta oli monenlaista porua puolesta ja vastaan ja siinä taisi ”puurot ja vellit” mennä monelta oikein kunnolla sekaisin. Ravinnosta kolesteroliin vaikuttaa pääasiassa "kova" rasva eli tyydyttynyt rasva. Kovia rasvahappoja sisältävät rasvat ovat huoneenlämmössä kiinteitä, minkä vuoksi niitä nimitetään juuri koviksi rasvoiksi. Näitä on etenkin eläinperäisissä rasvoissa ja siten merkittävimmät kovan rasvan lähteet ovat rasvaiset liharuoat ja juustot. Verenkierrossa kolesteroli kulkee kahdenlaisissa kuljetus-pakkauksissa, joita verikokeissa mitataan nimillä LDL ja HDL. Näistä juuri LDL kuljettaa kolesterolia tavallaan ”väärään suuntaan”, verestä kudoksiin. Koska LDL- kolesteroli aiheuttaa haittaa, sitä kutsutaan myös ”pahaksi” kolesteroliksi ja hyödyllistä HDL-kolesterolia kutsutaan ”hyväksi” kolesteroliksi. Suurentunut veren kolesterolimäärä on merkittävä valtimotaudin riskitekijä verisuonia ahtauttaen siten kasvattaen riskiä sairastua mm. sydäninfarktiin ja aivohalvaukseen ja kääntäen kolesterolien hoidon (laskun) tavoitteena on edellä mainittujen tautien ehkäisy ja hoito. Yleiset elämäntapaohjeet kolesterolin pienentämiseksi pitäisi olla jo tänä päivänä kaikkien tiedossa: Tupakki pois ja laihdutetaan liikuntaa lisäten. Kovien eläinrasvojen saantia ruokavaliosta vähennetään, kun puolestaan ”juoksevien”, monityydyttämättömien rasvojen, kuten rypsiöljyn saantia lisätään. Näitä teesejä vastaanotolla ihmisille luetellessa olen muuten useampaankin otteeseen vuosien saatossa törmännyt hämmentäviin kysymyksiin punariisistä ja sen roolista kolesterolien hoidosta. Tunnustan, että vastaukset ovat saattaneet olla ympäripyöreitäkin.

Hong Qu
Punaiseksi värjätty riisi eli punariisi on vuosisatoja Aasiassa käytetty ruoan väri- ja säilöntäaineena ja jolla Kiinalaisten lääkeoppaiden mukaan olisi terveydellistä apua mm. vatsavaivoissa ja sen katsotaan edistävän myös sydämen ja verisuonten terveyttä. Punariisi valmistetaan keitetystä riisistä sekoittamalla siihen Monascus- sukuun kuuluvia hiivoja, jotka värjäävät riisin punaiseksi. Euroopassa punariisiä myydään luontais- ja terveystuoteliikkeissä markkinoiden juuri kolesterolipitoisuuden pienentämiseen, Suomessakin ainakin viitenä eri valmisteena. Ei liene yllättävää, että punariisivalmisteiden koostumus vaihtelee suuresti eri valmisteiden kesken. Seassa voi olla mm raparperin juurta tai orapihlajan hedelmää ja ovatpa jotkin valmisteet sisältäneet jopa haitallista homemyrkkyä, jonka on kuvattu vaurioittaneen munuaisia. Mielenkiintoiseksi kolesterolien osalta punariisin tekee tieto, että osa punariisin valmistukseen käytetyistä hiivoista valmistaa ns. monakoliineja, joista monakoliini K vastaa rakenteeltaan meilläkin apteekkimyynnissä olevan kolesterolien hoitoon käytetyn lääkkeen lovastatiinin (Lovacol) rakennetta.

Vaikutukset kolesteroliin? 
Tuoreehkossa Duodecim- lehdessä julkaistussa tutkimuskatsauksessa purettiin maailmalla tehtyjä tutkimuksia punariisin vaikutuksesta kolesteroliarvoihin. Meta-analyysin pohjalta todettiin punariisin laskevan keskimäärin 0.7mmol/l ja kokonaiskolesterolia 0.9mmol/l. Valitettavasti tutkimusten tieteellinen laatu on tulkittu huonoksi. Viime vuonna julkaistiin pienen aineiston tutkimus Pohjois-Amerikasta, jossa punariisillä saatiin kokonaiskoletsrolia laskettua 15% ja LDL – pitoisuutta 21%. Kiinasta on myös julkaistu vuosien 1993–2003 ajalta laaja monikeskustutkimus, jossa punariisin käyttö laski kolesterolia, sekä vähensi sydäninfarktien määrää tilastollisesti merkittävästi. Valitettavasti tämänkin tutkimuksen tulokset on kyseenalaistettu.

Lopuksi
Oli punariisistä hyötyä kolesterolin laskussa tai ei, on ehdottomasti huomioitava, että punariisin käyttökään ei ole vaaratonta. Mahdolliset haitat ovat käytännössä samat kuin kolesterolia alentavilla lääkkeillä. Haittoja on tutkimuksissa kuvattu 1-36% tutkituista, on huimausta, pahoinvointia, vatsavaivoja, ripulia, kuten maksa- ja lihashaittoja. Lisäksi ainakin teoriassa punariisivalmisteet voivat voimistaa tai heikentää muiden käytössä olevien lääkkeiden vaikutuksia, kuten rasvalääkkeiden tiedetään tekevän. Etenkin lasten, raskaana olevien tai ihmisten, joilla on maksan vajaatoiminta pitäisi punariisiä välttää. Näkisin, että ennen punariisivalmisteen käyttöön ottoa jatkossakin asiasta olisi järkevää keskustella hoitavanlääkärin kanssa. Tai sitten unohtaa koko juttu.